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検査予約票

●紹介元医療機関
名  称
電話番号
医師氏名 先生
●患者様情報
氏  名
性  別  男性  女性
検査項目  CT
 部位:
 
 MRI
 部位:
 
 マンモグラフィ
 胃カメラ
検査希望日 日(
確認事項  腎機能障害 ある ない  体内に金属が ある ない
 手術歴 ある ない
 刺 青 ある ない  ペースメーカー ある ない
 薬アレルギー ある ない
特記事項

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下記のFAX番号に送信をお願いいたします
折り返し当院より確認のお電話をさせていただきます
FAX番号 076-235-4112

〒920-0858 石川県金沢市木ノ新保町1番1号
金沢駅西口ビル4F(くつろぎ館4階)
TEL.(076)235-4113 FAX.(076)235-4112